ウイルス予防・健康維持　このページの続きの資料を郵送でお送りいたします。ご希望の方は下記内容をご入力のうえ、お申し込み下さい。
※印は必須記入項目です。

お名前(全角)※	姓 名
電話番号	－  －  （半角英数字）
ご住所※	郵便番号
E-Mail※	（半角英数字）
E-Mail(再入力)※	（確認用・半角英数字）
患者さまの年齢※	歳
患者さまの性別※	男性   女性
患者さまとの関係※	ご本人 ご家族 友人・知人 医療関係者 その他
患者さまのがんの種類	胃癌 食道癌 大腸癌(直腸癌) 肝癌 胆管癌 膵癌 甲状腺癌 肺癌 乳癌 腎癌 前立腺癌 脳腫瘍 頭頸部癌 子宮癌 卵巣癌 その他
資料請求の目的	治療したい 治療を検討したい 紹介したい 関心がある 参考として その他
その他ご相談事項

  

• 横浜鶴ヶ峰病院付属予防医療クリニック がん免疫療法トップ
• 資料請求